Hipoglikemia Pada Diabetes Mellitus

PEMICU

Lembar 1

Tn.A laki-laki 51 tahun datang ke RS dengan keluhan keringat dingin yang dirasakan sejak 1 hari sebelum masuk RS. Os juga merasakan lemas sejak 1 hari dan lemas semakin bertambah sehingga os sulit berjalan.

Lembar 2

Os juga kelihatan gelisah, mengantuk, bingung dan berbicara tidak jelas. Dalam 6 bulan terakhir os sehari-hari selalu merasa lemas, mual dijumpai, kadang disertai dengan muntah, selera makan menurun dan BAB normal. Riwayat penyakit terdahulu D dialami os 10 tahun terakhir dengan kontrol yang tidak teratur. Riwayat pemakaian obat adalah glibenklamid.

Lembar 3

·         Status present, CM lemah, TD 100/60 mmHg, HR = 100x/m reguler, t/v normal, RR = 20x/m, 36,8 C, anemia (-), ikterus (-), cyanose (-), oedema (-)

·         Tinggi badan 160 cm dengan berat badan 54 kg.

·         Kepala: mata anemia (-), ikterus (-)

Leher: TVJ R – 2 cm H2O, trakea medial, pembengkakan kelenjar (-)

Thorax: fusiform, simetris, suara pernafasan vesikuler, suara tambahan tidak dijumpai

Jantung: HR 100x/i regular, desah tidak dijumpai

Abdomen: soepel, hati, limpa, ginjal kiri dan kanan tidak teraba

Extremitas superior: tremor, inferior reflex APR/KPR (+) normal kiri, kanan reflex patologis (-), pistol shot sound (-)

Laboratorium

·         Darah rutin : Hb 11,4 gr%, leukosit 7.400/mm³, trombosit 178.000/mm³, LED 30 mm/jam, Diff.tell 1/2/0/62/25/10

·         Urin rutin :

Warna: kuning, protein (-), reduksi (-), billirubin (-), urobilinogen (-)

Sedimen urine: leuko 1 – 3 / lpb, ertyh 0 – 1 / lpb

·         Fungsi ginjal (ureum, creatinine) normal, fungsi hati (SGOT, SGPT, alkaline phospatase, bill.total/direk dalam batas normal

·         Elektrolit (Na 136 meq/ml , K 3,8 meq/l)

·         KGD ad random 48 mg%

·         HbA1C 10,2 meq/l

·         EKG sinus takikardi VR 100x/i

Ø  Apa yang terjadi pada Tn.A ?

UNFAMILIAR TERMS

 

MASALAH

ü  Keringat dingin, lemas dan sulit berjalan

ANALISIS MASALAH

Gangguan metabolisme                                               Riwayat KGD

Kurangnya glukosa                                               penggunaan obat dan KGD tidak terkontrol

ATP menurun                                                       hipoglikemi

Lemas dan keringat dingin

HIPOTESIS

ü  Hipoglikemi et causa DM dan penggunaan obat DM tidak terkontrol

ü  Tumor fungsional (insulinoma)

LEARNING ISSUE

1.      Diagnosa banding keringat dingin dan lemas

2.      Definisi, etiologi dan mekanisme badan lemas

3.      Definisi, etiologi dan mekanisme keringat dingin

4.      Farmakokinetik dan farmakodinamik sulfonilurea

5.      Hipoglikemia  :

a)      Definisi hipoglikemia

b)      Etiologi hipoglikemia

c)      Faktor resiko hipoglikemia

d)     Tanda dan gejalahipoglikemia

e)      Patofisologi hipoglikemia

f)       Penegakan diagnosa hipoglikemia

g)      Penatalaksanaan hipoglikemia

h)      Komplikasi hipoglikemia

i)        Prognosis hipoglikemia

BAB II

PEMBAHASAN

1.      Diagnosa banding keringat dingin dan badan lemas

Nama penyakit	definisi	Badan lemas	Keringat dingin	Tanda dan gejala lainnya
Hipoglikemia	Penurunan kadar glukosa darah.	+	+	·         Jantung berdebar ·         Tremor ·         Rasa lapar ·         Mengantuk ·         Mual dan sakit kepala ·         Penurunan KGD ·         Gangguan penglihatan ·         Hilang kesadaran
Syok kardiogenik	Gangguan yang disebabkan oleh prnurunan curah jantung sistemik pada keadaan volume intravaskular yang cukup dan menyebabkan hipoksia jaringan.	+	+	·         Akral dingin ·         Nyeri dada akut ·         Hipoksia ·         Penurunan kesadaran
Insulinoma	Tumor endokrin pankreas yang berasal dari sel B ektopik yang menghasilkan insulin berlebihan sehingga menyebabkan hipoglikemia.	+	+	·         Mual ·         Penurunan KGD ·         Gangguan penglihatan ·         Peningkatan kadar insulin plasma
TIA(Transient ischemic attack)	Gangguan fungsi otak akibat penurunan aliran darah ke otak untuk sementara waktu akibat pembuluh darah tersumbat.	+	+	·         Kelemahan/kesemutan pada wajah,lengan dan kaki ·         Unilateral ·         Gangguan penglihatan ·         Nyeri kepala hebat
Syncope Vasovagal	Kehilangan kesadaran dan kekuatan postural tubuh yang tiba-tiba dan bersifat sementara.	+	+	·         Hipoglikemia ·         Mual dan muntah ·         Hilang kesadaran

2.      Definisi, etiologi dan mekanisme badan lemas

Definisi

            Lemas adalah Lemas adalah suatu gejala atau sensasi kurangnya tenaga. Lemas dapat dirasakan pasien sebagai rasa kurang berenergi atau tidak sanggup melakukan pekerjaan sehari – hari.

Etiologi

a.       Intake yang kurang

b.      Asupan nutrisi yang tidak memenuhi

c.       Gangguan Malabsorbsi

d.      Hipoglikemia

e.       Hipokalsemia

f.       Gangguan pembuluh darah

g.      Anemia

Mekanisme    

3.      Definisi, etiologi dan mekanisme keringat dingin

      Definisi

            Keringat dingin adalah suatu kondisi yang tidak normal yang ditandai dengan keluarnya           keringat terkadang berlebih dan tubuh malah terasa seperti kedinginan.

      Etiologi dan Patofisiologi

 

4.      Farmakodinamik dan farmakokinetik sulfonilurea

Sulfonilurea ialah salah satu obat hipoglikemik oral.

Farmakodinamik (mekanisme kerja) dari obat ini ialah

a.       Merangsang sekresi insulin

Hal ini terjadi melalui interaksi obat dengan ATP-sensitif K-channel pada membran sel beta pankreas sehingga membuka kanal kalsium dan ion kalsium yang masuk akan merangsang pengeluaran atau sekresi insulin.

b.      Penekanan sekresi glukagon

Meskipun mekanisme ini belum jelas namun menurut penelitian hal ini terjadi akibat inhibisi tidak langsung dari meningkatnya sekresi insulin yang menghambat sel alfa pankreas melepas glukagon.

Farmakokinetik dari obat ini ialah

            Absorbsi yang terjadi di gastrointestinal, namun absorbsi ini aik jika obat ini dikonsumsi 30 menit sebelum makan.

            Metabolisme obat ini dari bentuk aktif menjadi inaktif terjadi di hepar

            Ekskresi obat melalui ginjal dan keluar melalui urin

 Obat ini terdiri atas 2 generasi yaitu :

1.      Generasi pertama

·         Tolbutamid

-          Di absorbsi baik namun cepat di metabolisme di hepar

-          Waktu paruhnya adalah 4 – 5 jam

-          Waktu paruhnya yang pendek membuat obat ini aman

·         Klorpropamid

-          Waktu paruhnyaialah 32 jam

-          Metabolisme di hepar dan 20% di ekskresi utuh di urine

·         Tolazamid

-          Waktu paruhnya ialah 7 jam

-          Memiliki efek hipoglikemi yang kuat

2.      Generasi kedua

·         Gliburid (Glibenklamid)

-          Waktu paruhnya ialah 3 – 5 jam

-          Namun efeknya ertahan lama yaitu 12-24 jam

·         Glipzid

-          Waktu paruhnya terpendek yaitu sekitar 2-4 jam

-          Lebih aman dari glienklamid

·         Glimepirid

-          Waktu paruhnya adalah 5 jam

5.      Definisi, etiologi dan faktor resiko hipoglikemia

DEFINISI HIPOGLIKEMIA

Hipoglikemia adalah suatu keadaan dimana kadar gula darah (glukosa) rendah. Dalam     keadaan normal, tubuh mempertahankan kadar gula darah antara  70-110 mg/dL. Pada    diabetes, kadar gula darah terlalu tinggi; pada hipoglikemia, kadar gula  darah terlalu       rendah. Kadar gula darah yang rendah menyebabkan berbagai sistem organ  tubuh          mengalami kelainan fungsi.

TANDA DAN GEJALA HIPOGLIKEMIA

Dapat dibagi dalam beberapa stadium:

v  Stadium parasimpatik: lapar, mual, dan tekanan darah turun.

v  Stadium gangguan otak ringan: lemah, sulit bicara, dan kesulitan menghitung sementara.

v  Stadium simpatik: keringat dingin pada wajah, bibir atau tangan gemetar.

v  Stadium gangguan otak berat: tidak sadar, dengan atau tanpa kejang.

FAKTOR RESIKO HIPOGLIKEMIA

ü  Kurangnya asupan nutrisi

ü  Penggunaan obat-obatan

ü  Pecandu alkohol

ü  Gangguan metabolisme

ü  Gangguan endokrin

6.      Etiologi dan patofisiologi hipoglikemia

ETIOLOGI

1.      Pelepasan insulin yang berlebihan oleh pancreas

2.      Dosis insulin/ obat lainnya yang  terlalu tinggi , yang diberikan kepada penderita DM untuk menurunkan kadar gula darahnya

3.      Kelainan pada kelenjar hipofisis/kelenjar adrenal

4.      Kelainan pada penyimpanan karbohidrat/pembentukan glukosa dihati

PATOFISIOLOGI

Glibenclamid               Lupa Makan/               minum alcohol             Kesalahan waktu pemberian
                                    terlalu sedikit                tanpa disertai makan           obat dan makanan

                                   
    pelapasan insulin       Kadar insulin                       Mengganggu pengeluaran
   glucagon serum          dalam darah tidak       glukosa di hati
penutupan kanal          seimbang dengan
kalium di jaringan       makanan yang dikonsumsi                  
                       

Cadangan glukosa
tidak bisa digunakan

Kurangnya glukosa

Hipotalamus

Epinefrin  ( fase I )                              lisis glikogen (glikoneogenesis)
                                                            protein (proteolisis) dan trigliserida

Gangguan fungsi otak ( fase II)                           Asam amino , alanin,                                               cepat
                                                                        asam laktat                                           habis

                                                           

                                                                    glukoneogenesis

7.      Penegakan diagnosa hipoglikemia

Anamnesis

Sesuai tanda dan gejala

-          Mual,tremor

-          Tekanan darah turun

-          Lemah, lesu

-          Sulit bicara

-          Keringat dingin pada muka, bibir, atau tangan gemetar

-          Tidak sadar, dengan atau tanpa kejang

-          Penggunaan preparat insulin atau obat hipoglikemik oral; dosis terakhir, waktu pemakaian terakhir, perubahan dosis

-          Waktu makan terakhir, jumlah asupan gizi

-          Lama menderita DM, komplikasi DM

-          Penyakit penyerta; ginjal, hati

-          Penggunaan obar sistemik lainnya; penghambat adrenergik B

Pemeriksaan Fisik

·                      Pucat

·                      Diaphoresis

·                      Tekanan darah

·                      Frekuensi denyut jantung

·                      Penurunan kesadaran

Trias Whipple :

·                      Gejala yang konsisten dengan hipoglikemia

·                      Kadar glukosa plasma rendah

·                      Gejala klinis mereda setellah kadar glukosa plasma meningkat (dinormalkan)

Pemeriksaan Penunjang

Jika penderita diabetes mellitus menunjukkan gejala hipoglikemia, biasanya aman untuk menyimpulkan bahwa tidak diperlukan uji diagnostik khusus, karena hipoglikemia hampir selalu berhubungan dengan terapi.

Jika non-diabetik menunjukkan gejala serupa-terutama jika terjadi bingung, hilang kesadaran, atau kejang- penting untuk melakukan pemeriksaan darah sebelum diberikan glukosa intravena. Saat terbaik melakukan laboratorium diagnostik dengan hipoglikemia spontan adalah pada saat terjadi.

8.      Penatalaksanaan hipoglikemia

                   a.            Glukosa Oral

10-20 gram glukosa oral harus diberikan.

Idealnya dalam bentuk tablet, jelly, atau 150-200 ml minuman yang mengandung glukosa seperti jus buah segar. Bila pasien kesulitan menelan, diberikan madu atau gel glukosa secara buccal.

                  b.            Glukosa Intravena

Glukosa intravena harus diberikan dengan berhati-hati.

Kadar Glukosa (mg/dl)	Terapi Hipoglikemia
< 30 mg/dl	Injeksi IV Dex 40% (25 cc) bolus 3 flacon
30-60 mg/dl	Injeksi IV Dex 40% (25 cc) bolus 3 flacon
60-100 mg/dl	Injeksi IV Dex 40% (25 cc) bolus 1 flacon

Follow Up :

·         Periksa kadar gula dara lagi, 30 menit setelah injeksi

·         Sesudah bolus, setelah 30 menit dapat diberikan 1 flacon lagi sampai 2-3 kali untuk mencapai kadar kurang lebih 120 mg/dl

                   c.            Glucose Elevating Agent (Glukagon)

Dosis : 1mg (1 unit) IM/SC/IV

Indikasi : untuk pasien DM yang diobati dengan insulin.

Efek :

·         Meningkatkan produksi/pelepasan glukosa oleh hati

·         Menurunkan sintesis glikogen

·         Mendorong glikogenolisis

·         Merangsang glukoneogenesis

                  d.            Inhibitor Sekresi Insulin (Diazoxide atau Octreotide)

Diazoxide dosis 3mg/kg/hari PO

Efek :

·         Meningkatkan output glukosa hepatic

·         Menghambat pelepasan insulin pancreas

·         Mengurangi penyerapan glukosa seluler

                   e.            Edukasi

·         Makan/makan sering terutama pada malam hari

·         Mengurangi aktivitas yang signifikan

·         Edukasi tanda-tanda awal hipoglikemia kepada pasien

Pencegahan

·       Mengatur pola makan dan istirahat secara teratur

·       Mengubah gaya hidup

·       Melakukan olahraga secara teratur dengan melakukan olahrag kecil seperti: jalan santai

·       Konsumsi obat sesuai dosis dan waktu yang telah ditentukan

·      Konsultasikan pada dokter apabila terdapat peningkatan aktivitas sehari-hari atau bepergian jauh

·       Hindari minum-minuman keras  dan beralkohol

9.      Indikasi rawat inap hipoglikemia

·       Pasien yang mengalami koma hipoglikemia.

Walaupun pasien sudah sadar sesudah pemberian bolus dekstrosa tetapi pemberian dekstrosa harus diteruskan dengan infus dekstrosa 10% selama lebih kurang 3 hari dan monitoring kadar glukosa darah setiap 3 – 6 jam sekali dan perlu dipertahankan dikisaran 90 – 180 mg%.

·       Cedera neurologi

·       Hipoglikemia berat

·       Hipoglikemia berulang

·       Hipoglikemia dengan penyakit penyerta yang serius

·       Overdosis obat hipoglikemia

10.  Komplikasi hipoglikemia

·       Koma hipoglikemik

·       Kejang

·       Gangguan otak

·       Kematian

11.  Prognosis hipoglikemia

Kematian akibat hipoglikemia jarang terjadi. Kematian dapat terjadi karena keterlambatan mendapat pengobatan, terlalu lama dalam keadaan koma sehingga terjadi kerusakan jaringan otak. Kemungkinan lain pasien peminum alkohol dan saat terjadi hipoglikemia dia dalam keadaan mabuk sehingga tidak dapat mengatasi keadaan gawat tersebut. Disamping itu alkohol menekan glukoneogenesis. Hipoglikemia yang terjadi saat pasien mengemudikan kendaraan dapat menyebabkan kecelakaan yang berakibat fatal.

BAB III

PENUTUP

KESIMPULAN

         Perempuan berusia 36 tahun tersebut mengalami hipoglikemi et causa riwayat DM dan penggunaan obat DM yang tidak terkontrol.

DAFTAR PUSTAKA

Sherwood, L. Fisiologi Manusia: dari Sel ke Sistem E/6. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2011.

W.Sudoyo,A.,Setiyohadi,B, Alwi,I,K,M.s &Setiati,S. (2009).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam;  Jilid 2; Ed.5.Jakarta: Penerbit Buku EGC.

Sembulingam K, Sembulingam Prema. 2013. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 5. Jakarta : Binarupa Aksara.

Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II. Edisi V. Jakarta: Interna Publishing.